Όλα όσα χρειάζεται να γνωρίζετε για τις σπάνιες ασθένειες και τη νόσο Fabry

Οι σπάνιες παθήσεις αποκαλούνται έτσι μόνο κατ’ ευφημισμό καθώς αν όλοι οι ασθενείς συγκεντρωνόντουσαν, θα δημιουργούσαν την 3^η κατά σειρά χώρα με τον μεγαλύτερο πληθυσμό στον κόσμο. Στον τομέα των σπανίων παθήσεων το θεραπευτικό κενό που υπάρχει είναι μεγάλο γιατί μόλις για το 5%  των νοσημάτων υπάρχει θεραπεία. Ανάμεσα στα σπάνια νοσήματα, υπάρχουν πολλές καρδιοπάθειες, όπως η νόσος Fabry, με τον Χαράλαμπο Βλαχόπουλο, Καθηγητή Καρδιολογίας, Επιστημονικό Υπεύθυνο της Μονάδας Κληρονομικών Καρδιαγγειακών και Σπάνιων Παθήσεων (ΕΚΚΑΝ) της Α' Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής του Ιπποκράτειου νοσοκομείου να χαρτογραφεί στην κατάσταση που αντιμετωπίζουν οι σπάνιοι ασθενείς στον κόσμο και στην Ελλάδα.  

—Ποια είναι η αλήθεια πίσω από τον όρο «σπάνιες παθήσεις»; Πόσο σπάνιες ή όχι σπάνιες είναι και ποιες ηλικίες αφορούν; Είναι φυλοσύνδετα νοσήματα;

Ο ορισμός των σπάνιων παθήσεων ποικίλλει. Στην Ευρωπαϊκή Ένωση με τον όρο «σπάνια» εννοούμε κάθε πάθηση που προσβάλει λιγότερο από 1 στους 2000 ανθρώπους. Μάλιστα, οι περισσότεροι ασθενείς πάσχουν από ακόμη πιο σπάνιες ασθένειες που επηρεάζουν 1 άτομο στα 100.000 ή περισσότερα. Περίπου 5.000-8.000 διακριτές σπάνιες ασθένειες επηρεάζουν το 6-8% του πληθυσμού της ΕΕ, δηλαδή μεταξύ 27 και 36 εκατομμυρίων ανθρώπων. Αν, μεταφορικά, όλοι αυτοί οι άνθρωποι ήταν συγκεντρωμένοι σε μια χώρα, θα «δημιουργούσαν» την τρίτη μεγαλύτερη χώρα του κόσμου.

Υπάρχουν πολλές διαφορετικές αιτίες σπάνιων ασθενειών. Η πλειονότητα πιστεύεται ότι είναι γενετική, που προκαλείται άμεσα από αλλαγές στα γονίδια ή τα χρωμοσώματα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι γενετικές αλλαγές που προκαλούν ασθένεια μεταβιβάζονται από τη μια γενιά στην άλλη. Σε άλλες περιπτώσεις, εμφανίζονται τυχαία σε ένα άτομο που είναι το πρώτο σε μια οικογένεια που διαγιγνώσκεται. Οι σπάνιες παθήσεις συνήθως εμφανίζονται από την παιδική ήδη ηλικία και μπορεί να είναι φυλοσύνδετες ή όχι. Με τον όρο φυλοσύνδετα νοσήματα εννοούμε αυτά που οι αφορούν μεταλλάξεις που συμβαίνουν στα χρωμοσώματα που καθορίζουν το φύλο. Στην περίπτωση αυτή τα άρρενα τέκνα ενδέχεται να προσβάλλονται συχνότερα.

—Πόσο μεγάλο είναι το θεραπευτικό κενό σε αυτήν την διόλου μικρή κατηγορία νοσημάτων; Πόσες σπάνιες παθήσεις έχουν θεραπευτική και όχι απλά συμπτωματική αντιμετώπιση;

Οι σπάνιες παθήσεις είναι ασθένειες που έγιναν γνωστές ως «ορφανές» ασθένειες επειδή οι φαρμακευτικές εταιρείες ήταν απρόθυμες να τις «υιοθετήσουν» και να επενδύσουν στην εξέλιξη και ανάπτυξη θεραπειών, οι οποίες θα είχαν ένα ορατό για αυτές οικονομικό όφελος. Πρόσφατα έχουν δημιουργηθεί κανονισμοί για τα ορφανά φάρμακα που δημιούργησαν οικονομικά κίνητρα για να ενθαρρύνουν τις εταιρείες να αναπτύξουν νέες θεραπείες για τις σπάνιες ασθένειες.

Μεταξύ του 1973 και 1983, υπήρχαν λιγότερες από 10 θεραπείες για τις σπάνιες ασθένειες. Από το 1983, ειδικά κυβερνητικά προγράμματα έχουν βοηθήσει στην ανάπτυξη και την κυκλοφορία στην αγορά περισσότερων από 400 φαρμάκων και βιολογικών παραγόντων για σπάνιες ασθένειες. Παρόλα αυτά, το πρόβλημα εξακολουθεί και παραμένει σημαντικό αφού το 95% των σπανίων παθήσεων συνεχίζει να μην έχει διαθέσιμη θεραπεία.

 —Δώστε μας μερικά παραδείγματα σπανίων καρδιαγγειακών ασθενειών όπου πραγματικά έχει συντελεστεί μεγάλη πρόοδος. 

Τα βήματα στον τομέα της θεραπείας των σπάνιων καρδιαγγειακών παθήσεων είναι αλματώδη τα τελευταία χρόνια και περιλαμβάνουν νέες πρωτοποριακές κυτταρικές και γονιδιακές θεραπείες, θεραπείες παρεμβολής RNA και μονοκλωνικά αντισώματα για την ακριβή στόχευση της εστίας της νόσου. Παραδείγματα νέων θεραπειών για τις σπάνιες παθήσεις είναι η ενζυμική θεραπεία υποκατάστασης για τη νόσο Fabry, οι νέες μοριακές θεραπείες και εργαλεία γονιδιακής επιδιόρθωσης για την κληρονομική αμυλοείδωση από τρανσθυρετίνη, και η ανάπτυξη γονιδιακής θεραπείας για τη νόσο Danon η οποία είναι μια σπάνια μορφή μυοκαρδιοπάθειας με φτωχότατη πρόγνωση.

—Πόσο δύσκολη είναι η έγκαιρη και σωστή διάγνωσή τους-και τι συνεπάγεται η μεγάλη καθυστέρηση; Η καθυστέρηση αυτή είναι ευθύνη που βαραίνει μόνο τον ασθενή ή οφείλεται και σε ελλιπή ενημέρωση των γιατρών;

Οι σπάνιες παθήσεις παρομοιάζονται με τις ζέβρες που είναι εξαιρετικά σπάνιες και καμία δεν έχει τις ίδιες ρίγες. Όμως, η ιατρική κοινότητα είναι εξοικειωμένη με τη διάγνωση των κοινών ασθενειών. Έτσι, αν η έμφυτη ροπή είναι να σκεφτόμαστε πως πλησιάζουν άλογα οποτεδήποτε ακούμε τον ήχο καλπασμού, τότε ποτέ δε θα αναγνωρίσουμε τις σπάνιες ζέβρες, τις σπάνιες παθήσεις δηλαδή. Πρέπει λοιπόν να βάζουμε στη σκέψη μας και τις σπάνιες παθήσεις για να τις αναγνωρίσουμε όταν θα έρθουν στο διαγνωστικό μας δρόμο.

Η έγκαιρη διάγνωση των σπανίων παθήσεων εξακολουθεί και παραμένει ένα σημαντικό εμπόδιο. Συνήθως μια σπάνια πάθηση διαγιγνώσκεται με σημαντική καθυστέρηση, πολλά χρόνια μετά την εμφάνιση των πρώτων συμπτωμάτων. Πρόσφατα είχαμε στη Μονάδα μας την περίπτωση ενός ασθενούς με σπάνια νόσο, η διάγνωση της οποίας καθυστέρησε για 15 χρόνια μετά τα πρώτα σημεία της νόσου! Η καθυστέρηση δεν οφείλεται τόσο στους ασθενείς, όσο στους ίδιους τους ιατρούς. Για να γίνει η διάγνωση μια σπάνιας πάθησης απαιτείται κλινική εγρήγορση και ενημέρωση του κοινού και των ιατρών σχετικά με τα ειδικά σημεία και συμπτώματα («κόκκινες σημαίες», red flags όπως τα ονομάζουμε) που συνήθως τις συνοδεύουν.

Για τη διάγνωση των σπανίων παθήσεων, απαιτείται η ύπαρξη Εξειδικευμένων Κέντρων Σπανίων Παθήσεων. Ασθενείς με συμπτώματα και σημεία που δεν μπορούν εύκολα να αποδοθούν σε κοινά νοσήματα, πρέπει να ελέγχονται σε τέτοια Ειδικά Κέντρα όπου υπάρχει η κλινική εμπειρία για τη διαχείριση τέτοιων σπανίων νοσημάτων. Άλλωστε η διάγνωση των σπανίων παθήσεων απαιτεί όχι μόνο εξειδικευμένη γνώση, αλλά και ειδικά διαγνωστικά εργαλεία, όπως νέες απεικονιστικές τεχνικές (π.χ. μαγνητική τομογραφία καρδιάς) και γενετικό έλεγχο, από προσωπικό κατάλληλα εκπαιδευμένο στη διενέργεια και ερμηνεία των εξετάσεων αυτών.

—Οι σπάνιες καρδιαγγειακές παθήσεις πλήττουν ένα όργανο, ένα σύστημα ή είναι πολυσυστημικές - και τι συνεπάγεται αυτό για την επίπτωσή τους στην υγεία και την ποιότητα ζωής;

Πολλές από τις σπάνιες παθήσεις προσβάλουν περισσότερα από ένα όργανα, είναι δηλαδή πολυσυστημικές. Αυτό σημαίνει πως οι ασθενείς μπορεί να έχουν συμπτώματα από πολλαπλά συστήματα, όπως την καρδιά, τους νεφρούς, το νευρικό σύστημα, κτλ. Πέραν όμως των σωματικών προβλημάτων που συνοδεύουν τη νόσο, η διάγνωση μια σπάνιας πάθησης έχει σημαντικό ψυχολογικό αντίκτυπο στους ασθενείς. Έτσι, οι ασθενείς μπορεί να αισθάνονται απομονωμένοι, συγκλονισμένοι και μη υποστηριζόμενοι. Οι συναισθηματικές, ψυχολογικές και οικονομικές επιπτώσεις της διάγνωσης και της διαβίωσης με μια σπάνια ασθένεια είναι σημαντικές.

—Η νόσος Fabry είναι μια σπάνια πάθηση που εμπλέκει το καρδιαγγειακό σύστημα. Πότε εκδηλώνεται, με ποια συμπτώματα και ποιες προοδευτικές βλάβες καταγράφονται στη πορεία; 

Η νόσος Fabry είναι μια σπάνια, κληρονομική και απειλητική για τη ζωή νόσος, η οποία οφείλεται στην πλήρη έλλειψη ή τη μειωμένη δραστικότητα του ενζύμου α-γαλακτοσιδάση Α στα λυσοσώματα, με αποτέλεσμα τη συσσώρευση συγκεκριμένων λιπιδίων στο ανθρώπινο σώμα. Πολλά οργανικά συστήματα προσβάλλονται, μεταξύ αυτών η καρδιά, οι νεφροί, το νευρικό σύστημα, το δέρμα, οι οφθαλμοί και το γαστρεντερικό σύστημα.

Ο τρόπος με τον οποίο εκδηλώνεται η νόσος εμφανίζει μεγάλη ποικιλομορφία. Στην κλασική μορφή της νόσου τα πρώτα συμπτώματα εμφανίζονται συνήθως στην παιδική ηλικία, κατά τη διάρκεια της πρώτης δεκαετίας της ζωής. Τους μικρούς ασθενείς ταλαιπωρούν οι κρίσεις πόνου, η υποϊδρωσία, οι γαστρεντερικές διαταραχές, το αγγειοκεράτωμα (μικρές δερματικές βλάβες κόκκινου χρώματος) και η δυσανεξία στη ζέστη και το κρύο. Κατά την ενηλικίωση μειώνεται προοδευτικά η νεφρική λειτουργία, η καρδιά υπερτρέφεται (παχύνεται) και εμφανίζονται αρρυθμίες. Δυστυχώς, συχνά οι ασθενείς εκδηλώνουν εμφράγματα του μυοκαρδίου και αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια. Η καρδιαγγειακή νόσος είναι η κύρια αιτία θανάτου από την οποία πεθαίνουν οι ασθενείς με νόσο Fabry.

—Πόσο ενημερωμένοι είναι οι Έλληνες για νόσους σαν τη νόσο Fabry; Τι πρέπει να κάνουμε για να αυξηθεί η ενημέρωσή τους;

Υπολογίζεται πως μόνο ένα μικρό ποσοστό ασθενών με σπάνιες παθήσεις είναι ταυτοποιημένοι σήμερα στον Ελληνικό πληθυσμό. Συγκεκριμένα για τη νόσο Fabry, με βάση τα επιδημιολογικά δεδομένα που έχουμε για τον επιπολασμό της νόσου από καταγραφές σε άλλες χώρες-κράτη της ΕΕ, υπολογίζεται πως έχει διαγνωσθεί λιγότερο από το 5% των ασθενών με νόσο Fabry που ζουν στην Ελλάδα σήμερα.

Για την ενημέρωση του κοινού αλλά και της ιατρικής κοινότητας για σπάνιες παθήσεις όπως η νόσος Fabry, απαιτείται επίμονη και συντονισμένη προσπάθεια. Απαιτείται καλύτερη επικοινωνία και συνεργασία μεταξύ των κλινικών ιατρών, ειδικών επιστημόνων & των Ειδικών Κέντρων Εμπειρογνωμοσύνης Σπανίων Νοσημάτων, των ομάδων ασθενών με σπάνιες παθήσεις, κρατικών φορέων και μη κερδοσκοπικών οργανισμών για:

α) την καλύτερη ενημέρωση του κοινού και της ιατρικής κοινότητας σχετικά με τα σπάνια νοσήματα, β) την διευκόλυνση της πρόσβασης των ασθενών με σπάνιες παθήσεις σε θεραπείες (όπου αυτές υπάρχουν) & γ) την προώθηση και εντατικοποίηση της έρευνας για την ανακάλυψη θεραπείας για το 95% των σπανίων νοσημάτων που παραμένουν «ορφανά» (δίχως δηλαδή θεραπεία). 

Στη Μονάδα Κληρονομικών και Σπανίων Καρδιαγγειακών Νοσημάτων της Α’ Καρδιολογικής Κλινικής του Εθνικού Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών (ΕΚΚΑΝ), μια ομάδα εξειδικευμένων ιατρών και ειδικών επιστημόνων εργάζεται προκειμένου να αυξήσει την ευαισθητοποίηση του ιατρικού κόσμου και του κοινού για τις σπάνιες παθήσεις.

—Ποια πρόοδος έχει συντελεστεί στον τομέα της νόσου Fabry και ποιος είναι ο αντίκτυπος της προόδου στους ασθενείς; 

Σήμερα υπάρχουν διαθέσιμες θεραπείες για τη νόσο Fabry, γι’ αυτό και η έγκαιρη διάγνωση της νόσου είναι πολύ σημαντική. Αυτές οι θεραπείες επιβραδύνουν την εξέλιξη των βλαβών, σταθεροποιούν τη λειτουργία των οργάνων και βελτιώνουν τα συμπτώματα. Στην πρώτη από αυτές, τη θεραπεία ενζυμικής υποκατάστασης (αγαλσιδάση άλφα και βήτα), το ανασυνδυασμένο λειτουργικό ένζυμο χορηγείται ενδοφλεβίως, μία φορά κάθε δύο εβδομάδες με πολύ καλά αποτελέσματα. Μία πιο πρόσφατη εξέλιξη στη θεραπευτική διαχείριση της νόσου Fabry είναι η μιγαλαστάτη, η πρώτη και μοναδική από του στόματος εγκεκριμένη θεραπεία για τους ασθενείς με νόσο Fabry και συγκεκριμένες μεταλλάξεις επιδεκτικές θεραπείας. Η μακροχρόνια χορήγηση μιγαλαστάτης σε ασθενείς με νόσο Fabry οδηγεί σε σταθεροποίηση της νεφρικής λειτουργίας και μείωση της καρδιακής υπερτροφίας. Πλεονέκτημα αποτελεί το γεγονός ότι το φάρμακο αυτό χορηγείται από του στόματος (και όχι ενδοφλέβια) μία φορά κάθε δύο ημέρες. Το τοπίο αλλάζει για τους ασθενείς με νόσο Fabry. Η έγκαιρη διάγνωση της νόσου οδηγεί στην έναρξη της κατάλληλης θεραπευτικής αγωγής και αυτή με τη σειρά της στη βελτίωση της ποιότητας ζωής και της επιβίωσης των ασθενών.

—Αν γινόταν αύριο να αναπτυχθεί θεραπεία για 10 σπάνια νοσήματα -ποια θα διαλέγετε;

Είναι δύσκολη η απάντηση σε αυτήν την ερώτηση. Οι περισσότερες από τις σπάνιες παθήσεις εμφανίζονται από την παιδική ηλικία. Σε μερικές από αυτές όπως π.χ. στην νόσο Pompe, η μέση διάρκεια ζωής των παιδιών που γεννιούνται με την πάθηση αυτή μπορεί να είναι μόνο μερικοί μήνες ή λίγα έτη αν αφεθούν χωρίς θεραπεία. Άλλες σπάνιες παθήσεις που συνήθως είναι ασύμβατες με μια φυσιολογική ζωή είναι τα νευρομυικά νοσήματα με καρδιακή προσβολή, όπως η μυική δυστροφία Duchenne ή σπάνιες μεταβολικές μυοκαρδιοπάθειες, όπως η νόσος Danon, όπου η μέση διάρκεια ζωής δεν ξεπερνά τα 30 έτη. Θα μπορούσα να συνεχίσω να απαριθμώ σπάνια νοσήματα με αντίστοιχη δραματική εξέλιξη, όπου οι ασθενείς είναι ουσιαστικά αβοήθητοι. Από την πλευρά του κλινικού ιατρού αυτό που μπορώ να σας εκμυστηρευτώ, είναι πως είναι εξαιρετικά στενάχωρο και λυπηρό να στέκεσαι ενώπιον ενός ασθενούς τον οποίο δεν μπορείς να θεραπεύσεις. Στόχος της ιατρικής-ερευνητικής κοινότητας και της Πολιτείας πρέπει να είναι η ανεύρεση θεραπειών για τις σπάνιες αυτές παθήσεις, το 95% των οποίων παραμένουν ορφανές.

—Η διάγνωση των σπάνιων παθήσεων προϋποθέτει προφανώς εξειδικευμένες εξετάσεις. Πόσο εύκολη πρόσβαση έχουν οι ασθενείς-πολίτες σε αυτές; Καλύπτονται από τον ΕΟΠΥΥ; Γίνονται μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα; Ποια είναι τα βασικά εμπόδια που συναντά ο ασθενής;

Η πρόσβαση των ασθενών σε κέντρα σπανίων παθήσεων, πρέπει να διευκολυνθεί. Προς το παρόν μέρος των εξετάσεων που απαιτούνται όπως π.χ. ο γενετικός έλεγχος συνεχίζουν να μην καλύπτονται από τον ΕΟΠΥΥ στην Ελλάδα σήμερα, κάτι που δεν ισχύει για άλλες χώρες όπως π.χ. το Ηνωμένο Βασίλειο, όπου ο γενετικός έλεγχος παρέχεται δωρεάν. Βέβαια, η θεραπεία των σπάνιων αυτών παθήσεων, πολλές από τις οποίες είναι πολύ ακριβές, πρέπει να καλύπτεται πλήρως από την Πολιτεία, όπως και γίνεται στη χώρα μας μετά από αυστηρές εγκριτικές διαδικασίες.

Εξειδικευμένα κέντρα στα σπάνια νοσήματα όπως η Μονάδα Κληρονομικών Καρδιαγγειακών Παθήσεων και Σπάνιων Νοσημάτων της Α’ Καρδιολογικής Κλινικής του Εθνικού Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών (ΕΚΚΑΝ) μπορούν να αναλάβουν το συντονιστικό και ελεγκτικό ρόλο που απαιτείται τόσο για την πρόσβαση των ασθενών με σπάνιες παθήσεις σε εξειδικευμένες διαγνωστικές εξετάσεις όσο και την συνταγογράφηση των εγκεκριμένων θεραπειών.

Χαράλαμπος Βλαχόπουλος, Καθηγητής Καρδιολογίας, Επιστημονικός Υπεύθυνος της Μονάδας Κληρονομικών Καρδιαγγειακών και Σπάνιων Παθήσεων (ΕΚΚΑΝ) της Α' Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής του Ιπποκράτειου νοσοκομείου 

Η Μονάδα Κληρονομικών και Σπανίων Καρδιαγγειακών Παθήσεων (ΕΚΚΑΝ, www.ekkan.gr) του ΕΚΠΑ λειτουργεί στην Α’ Καρδιολογική Κλινική (Διευθυντής: Καθηγητής Κωνσταντίνος Τσιούφης) και επιστημονικός της Υπεύθυνος είναι ο Καθηγητής Χαράλαμπος Βλαχόπουλος.